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	29. Dezember 2008

An 
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Kündigung meiner Mitgliedschaft
Krankenversicherungsnummer: Ihre Krankenversicherungsnummer

Sehr geehrte Damen und Herren,

ab Datum erheben Sie einen Zusatzbeitrag / wird der Zusatzbeitrag erhöht / wird  die Rückzahlung reduziert / wird die Rückzahlung eingestellt (nichtzutreffendes streichen). 

Aus diesem Grund mache ich von meinem Sonderkündigungsrecht gebrauch und kündige meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse fristgemäß zum Datum. 

Gleichzeitig bitte ich Sie um Übersendung der Kündigungsbestätigung.

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift